突发公共卫生事件，主要是指突然发生，造成或者可能造成社会各种借口严重损害的重点传染病疫情群体性不明原因疾病重大食物和职业中毒以及其他严重公众健康的事件当公共卫生事件发生后，客观要求我们积极抢救尽一切可能挽救患者的生命及减轻伤害，并落实措施不发病，那么迅速调查清楚病因就是我们面临的首要任务

一调查思路

在事件调查的最初阶段，都应该当作不明原因事件开展工作，结论是从调查的证据中一步步的得出的

1．是否是疾病

1999年5月底，湖北仙桃市沿长江一条支流旁的一个村庄里，三天时间里发现上万只死鼠；邻县一中学有12名学生出现恶心呕吐抽搐等症状住院治疗；筛查发现在整个乡有5名村民(成年人) 出现头疼无力等症状；当地考虑此事件可能为鼠疫或中毒事件；对整个乡进行了隔离后经调查及实验证实，此疫情为大规模水利建设改变了鼠生存的栖息环境，大雨造成生活在河床中的鼠大规模迁徙引起鼠间事件所致邻县中学病人为鼠药中毒；而五位患者为普通上呼吸道感染

2．是否为群发癔病

2000年安徽某地一小学校

2001年黑龙江省虎林县一小学校苯中毒

3．患者是否为中毒

自1998年8月起，重庆垫江县一个叫大路湾的地方(总共有16户人家) 陆续出现不明原因抽搐的患者；最初，医院根据患者临床表现发病季节等诊断患者为乙型脑炎；但1月份以后仍有相同表现的患者出现，医院组织有关专业人员进行会诊，将此批患者诊断为流行性脑膜炎；卫生防疫部门对发病村庄进行消毒处理，但发病并没有控制2月中旬患病人数急剧增加流行病学及中毒专家参与调查后方考虑此疫情为中毒事件，经采取相应措施后疫情被迅速控制后经刑事调查证实此事件为人为多次投毒所致

4．致病毒物的种类

1997年河北沧州某个体塑料产品制造企业的10余名工人在数日内先后出现恶心腹泻腹痛头痛胸闷四肢无力等症状

后经现场调查发现工厂所用的原材料中有硬脂酸钡，结合生产过程及工人生活习惯考虑患者为可溶性钡中毒

1996年在另一塑料厂出现过类是患者，2人死亡，当时诊断为氰化物中毒

5 是否为多种毒物

广东高要事件1995年广东省高要市出现一起持续一月余数十人发病的事件外界猜测为一金冶炼厂排放废物所知，省委派出了调查组，卫生部派出了专家组，考虑为钩端螺旋体病；最后确诊为氟乙酰胺中毒测定发现，样本中除氟乙酰胺外，还有毒鼠强；不排除抗凝血灭鼠剂存在；

2002年9月14日南京汤山中毒事件 42人死亡，最终确诊为毒鼠强和氟乙酰胺联合中毒；事件的原因最后有人故意投毒

2002年3月12日广东阳江阳东县，中午13时30分，某刀具厂工人饮用有异味开水，陆续出现头晕呕吐等中毒症状截止20时，126人被送入医院，36人留院观察初步判断：亚硝酸盐中毒阳腾刀具厂共有员工200余人，其中工人100余人该厂工业用水系统主要是由1.5625g/L亚硝酸钠组成的循环水，用于刀具表面的防锈热处理另有自来水和储水塔组成生活用水系统但工业用水定期由自来水和储水塔更新3月12日中午13时由于工人误操作导致含有1.5625g/L亚硝酸钠工业循环水与生活用水相混合

临沂手足口病2007年春季山东临沂出现手足口病散发，并导致一名14个月大的患儿死亡由于多种原因引起群众恐慌临沂手足口病发病数：3月中旬－5月11日，累积报告293例；4月29日开始网上开始出现临沂怪病传言，5月11日外地多家媒体开始报道山东临沂不明病症致多名儿童死亡消息，引起公众恐慌5月12日至5月18日，累积报告880例；5月19日至5月20日累积报告981例；5月21日至5月23日，累积报告1263例

6 犯罪性投毒的原因

1) 家族(庭) 或个人之间的矛盾；

2) 情感纠葛；

3) 同行生意上的竞争；

4) 个人发展的竞争；

5) 其他：对社会的仇恨；邪教

7 引起突发公共卫生事件的因素

1) 生物因素传染病

2) 化学因素中毒

3) 物理因素放射与辐射病

4) 心理因素精神心理影响及癔病

二鉴别要点

1 事件原因调查的目的

1) 澄清突发事件的性质危害程度危险性评价；

2) 是对事件进行的调查，结论是针对事件不是对每个患者做出结论；

3) 现场调查只是病因确定的一个步骤，是证据链中的一个环节；

4) 现场工作是病因确定评价的最基本的工作

2 突发事件中心因反应

1) 精神疾病型： 神经症，癔病，精神分裂症

2) 身心疾病型 失眠胃肠道不适恶心呕吐呼吸困难

3) 行为异常 违背道德违法

3 癔病诊断要点

1) 情景相关性

2) 严重程度与传播的强度成正比

3) 群体表现一致性

4) 表现具有可诱导性

5) 心理治疗有效

6) 得到恰当的处理后恢复快

4 传染病

传染病基本特征

1) 病原体(Pathogen)

2) 传染性

3) 流行性

流行：散发 暴发 大流行

季节性

地方性

4) 免疫性

再感染流感细菌性痢疾

重复感染血吸虫病丝虫病

复发疟疾

再燃伤寒

5) 流行的三个基本环节

a 传染源： 病人 病原携带者 受感染的动物

b 传播途径

空气水食物

接触

虫媒

土壤

c 易感人群：儿童外来人口人群分布改变免疫接种

传染病临床特点

潜伏期病原体侵入人体到症状出现多数在数日内；

前驱期特征表现出现前的一段时间；

症状明显期；

恢复期；

表现特点

发热某些病毒立克次体所致的疾病发热较短或不明显；

发疹

其他全身表现 菌血症败血症浓毒血症等

三 需要考虑的几点

1 详细了解患者病史或中毒事件的发生过程

(1) 同一环境中多人同时或在一段时间内相继发生类似的综合征，而且不能以常见传染病或地方病解释

(2) 接触有毒作业的职业史，或患者不了解所接触到物质的毒性

(3) 有接受偏方或非正规医生治疗史

(4) 有特殊嗜好，如吸毒吸有机溶剂等

(5) 患者的精神状态社会交往等，考虑有无自杀被谋杀的可能

2 体格检查

(1) 皮肤粘膜呈紫褐色，而全身缺氧症状较轻应考虑高铁血红蛋白血症(伯氨喹啉亚硝酸盐氯酸钾次硝酸铋磺胺类苯丙砜硝基苯苯胺等) ；口唇面颊呈樱桃红色可见于部分一氧化碳中毒患者；脱发见于铊氯丁二烯中毒；

(2) 大汗见于有机磷农药五氯酚钠二硝基酚急性中毒；多汗见于拟除虫菊酯氨基甲酸酯类农药中毒；无汗见于阿托品中毒

(3) 瞳孔缩小见于急性有机磷农药氨基甲酸酯类农药吗啡安眠药中毒；瞳孔扩大见于阿托品类甲醇中毒；两侧大小不等形态改变等见于急性中毒性脑病

(4) 有机磷中毒呼出气为大蒜味硫化氢中毒呼出气为臭蛋味部分有机溶剂中毒呼出气有芳香味甲醇或乙醇中毒呼出气有酒味

(5) 口腔溃疡糜烂可见于急性汞中毒口服腐蚀性毒物

(6) 四肢疼痛，四肢呈手套袜子样感觉异常，脚底触痛觉敏感，常见于急性中毒所致的多发性周围神经病，特别见于砷铊中毒的患者

3 现场调查

(1) 患者的生产生活环境

(2) 周围工厂仓库的生产情况及释放物

(3) 患者地域分布

(4) 当地气候水文资料

(5) 患者之间的血缘关系

(6) 当地的风俗习惯，社会关系等

4 毒物检测

(1) 根据临床及现场的初步判断取现场可疑的污染物，患者的血尿呕吐物及其它生物材料

(2) 根据毒物的性质及分析的目的选用分析仪器及分析方法

(3) 实验室结果必须结合临床及现场资料综合判断

5 毒理学试验

对少见或未有报道的毒物引起的中毒，在诊断时需慎重，必要时要有毒理试验在验证

四案例

案例一 法国六氯酚中毒

现象：1972年3月18日法国一儿童出现以急性阴部或颈部溃疡性皮疹低烧易激惹呕吐嗜睡为特征的疾病随后，类似疾病的患儿急剧增加，部分病例在一天之内出现震颤昏睡视神经乳头水肿及肾出血等表现在约半年时间里，共有204例0-3岁儿童发病，其中126人为新生儿，其余年龄在1-3岁之间死亡36例，20名患儿出现反复

分布：患者主要集中在法国的东北部中部及地中海沿岸，呈现以数个城镇为中心分布患者脑脊液检查未见异常多次取患儿各组织样本进行微生物学分析，未发现可疑的病原体

患者主要分散在当地医院进行对症进行治疗，无人对整体发病情况进行统计分析直至7月底，有关专家发现此病具有流行性，并进行了一些调查8月中旬，疫情的蔓延引起了法国政府的关注，特责成法国国家健康和医学研究所协调组织相关专业人员对此事件进行调查

特点：流行病学调查结果显示此疫情有两个显著特点：一是，患儿间从未相互接触；二是，患儿均使用同一品牌的爽身粉复发的患儿在第一次发病痊愈后有继续使用此品牌爽身粉的病史患儿所用爽身粉检测发现，六氯酚的含量高达6.3%后在尸检组织样本(脑肝肺肾皮肤和骨骼) 中均测出六氯酚

动物实验：法国国家健康和医学研究所的科学家用6.3%的六氯酚和滑石粉的混合物给小鼠经口染毒，小鼠出现激惹嗜睡等表现，三小时后小鼠后腿出现抽搐，逐渐蔓延到四肢最后小鼠昏迷死亡用污染的爽身粉按婴儿类似的使用方法对四只新生的狒狒进行试验，结果显示狒狒出现和患儿类似的表现

来源：对生产此爽身粉的工厂调查结果显示，厂家用了六氯酚的包装桶来盛装用于生产婴儿爽身粉的滑石粉受污染的滑石粉共600公斤，2898罐

结论：临床资料流行病学结果实验室检测及毒理学实验证实此疫情为六氯酚污染婴儿爽身粉致使患儿中毒

教训：从此事件处理过程显示，该疫情未能及时诊断的主要原因是由于当地医师对类似事件和病例的处理程序不甚了解，及未能及时汇总上报所致首发病例患者出现至国家健康和医学研究所得到报告间隔达三个月之久，其间共售出污染产品2699罐，结果使中毒范围蔓延，二次中毒患者增加如再不进行调查，当污染的产品售尽用完，将很难找出发病的原因所以，当一种新的无法解释的疾病在人群发生，并在时间和地理上呈一定特征分布时，应考虑中毒可能，应及时上报卫生行政部门

案例二广西怪病

事件的来由

自1992年12月，广西壮族自治区两个地区的四个村先后出现以呕吐抽搐为主要症状的患者多人，患者发作时两眼上翻口吐白沫意识丧失，多数患者3~5分钟后缓解，部分重症患者抽搐呈持续状态，很快死亡当地医院按散发性脑炎处理，治疗效果差疫情的发生在当地引起了很大的震动，严重影响了生产和生活，群众普遍有严重的恐惧心理，封建迷信有所抬头，部分病家认为是住房建在了龙头上而将花了数年心血建成的住房拆掉，一些群众弃家远走他乡1996年11月以来，发病人数明显增多，并有数位患者死亡为了控制疫情，调查组于1997年5月10日~5月14日对发病现场进行了调研

发病区域的总体情况

疫情发生的村庄分别位于广西壮族自治区贵港市平南县管城乡双马村马一屯平南县镇隆镇拥平村月六岭屯桂平市理端乡埤塘屯和南宁市郊那龙乡业仁村兰劳坡队四个发病村均较偏僻，交通不便，各村间相距50~300公里，各村村民间无交往

重点调查区域的资料

马一屯位于村公所所在地马公岭北1500米，原为一片坟地随着村中人口的增加，70年代末，马公岭的村民逐渐开始在此地建房居住村民种植的作物主要为水稻，少量种植甘蔗和花生，1979年村民李辉文在马一屯屯南水田边建起座北面南平房五间，并将其六子一女中的四个儿子搬到马一屯居住现马一屯共居住13户，总人口60人，住房建设无统一规划，各农户住房散布，但户与户多为一墙之隔或住房间相隔数米，李辉文家住房位于屯子的西南角，院落无围墙屯中数户用一口水井，李家主要饮用位于房前紧靠田边的一口浅井水，与其相邻的其他两户也用此井水

外出人口调查

马一屯村民李志艺在两个儿子和妻子1996年12月病死后外出打工，一直未回村，身体健康；

埤塘屯村民覃怡军两个儿子1996年在广东打工，身体健康今年春节大儿子回村过年时发生抽搐住院治疗，在控制病情后直接从医院回到广东打工，没有再发作；二儿子一直在广东打工，无任何不适；

埤塘屯现存活且在当地居住的8例患者发病后到市医院住院，在2~4天内能很好的控制病情，其中三例控制后回村5天再次发作；现8例患者居住在医院病房中有一月余，未作任何治疗，均未发作

类似患者

5月12日我们在平南县医院儿科抽查了近两个月的住院病例，其中有一对居住在我们调查的现场以外的平南县官成乡官村的兄妹先后到县医院住院，症状和体征描述与疫区患者相同，家族史描述其父1996年患同样疾病，均未最后确诊

牲畜发病情况

马一屯的三户病家的猪鸡自92年以来均尚未养大就死亡，近两年来病家不再养家禽家畜，相邻的其他农户均养有猪鸡鸭等，当地对家禽家畜均为放养

月六岭和埤塘屯近两年来猪鸡不明原因死亡现象较普遍，病猪死亡前表现为呕吐狂躁抽搐口出血等症状，此现象病家和其他村民家均有发生桂平的病猪病牛经畜牧兽医部门检查诊断为巴氏杆菌病病死的生畜多为农户自家及亲戚邻居分食或在集市上出售，一些病家和未发病的农户均有进食不明原因病死动物的历史兰劳坡发病的首例患者为在进食不明原因死亡的狗肉后发病

患者表现

患者多为无明显诱因突发头痛恶心呕吐抽搐两眼上视口吐白沫意识丧失，抽搐持续3~5分钟不等，能自然缓解，清醒后对发病情况无记忆；部分患者无前驱症状，直接出现抽搐；部分患者呈癫痫持续状态很快死亡

患者发作前无发热及其它上呼吸道症状及腹泻症状，发作后部分患者体温升至38燙左右有近半数的患者入院后查血常规白细胞总数轻到中度增高住院患者中有20例作腰穿检查，4例颅压稍高，190~210mmH2O，20例中19例脑脊液基本正常，一例潘氏实验强阳性，WBC115个/l有9例患者作脑电图检查，1例为重度改变，其他均为轻中度改变有4例患者进行了脑CT检查，3例正常，1例为基底节区小点状密度减低阴影平南检查6例病人血清弓形体抗体及钩体凝溶实验结果均为阴性

共有四例患者进行了尸体解剖，结果显示除一例发现肺组织有间质性改变外其余大体观均未发现异常

生产活动

四个发病现场均以农业生产为主，无乡镇企业，周围无化工企业，除农业生产以外，农户进行一些农产品粗加工采石等劳动生产资料及农药的采购多以生产小队或家庭为单位进行

食物来源

农户所食用的粮食及蔬菜多为自家生产；食用油盐酱油及其它调味品到附近集市购买，有时也在送上门的游商处购买；肉均在村中肉铺购买病家所食物品与其他农户无明显区别

农药使用情况

当地农户常用的农药有杀虫剂甲胺磷呋喃丹乐果代森胺等，灭鼠药有磷化锌及其它各种成份不详的鼠药农药一般储存在住房的一角，有些户的农药和粮食储存容器无明显分界，有一农户竟将鼠药放于食品柜的最上层灭虫药多到农资公司购买，灭鼠药由各户自行到集市购买，所买灭鼠药多仅有商品名，标名成份

特殊习惯

部分患家有进食霉变白薯干的历史当地农户均无保存药物的习惯，有病到附近的乡村医生处看病就医，病家均无保存药物

初步判断(假说)

此疫情为家庭生活环境中某一致病因素所致

致病物经饮食进入体内引起人体发病

致病物为一种化学物，首先考虑为农药，但不排除霉菌毒素

紧急控制措施

加强农药生产流通和使用的管理

不食用不明原因死亡的牲畜

不食用变色有异味变质食品

对发病24小时以内的病人均要给予催吐彻底洗胃导泄治疗在严密观察下可试用鼠药解毒剂治疗加强对症治疗对死亡病例要争取尸检，并取样化验

实验室工作

现场的环境样品和患者的尸检样品用气相色谱-质谱联用仪(GC/MS)进行分析，结果如下：

胃内容物中毒鼠强浓度47.1g/g，肝组织中毒鼠强浓度10.6g/g；鼠药中检出毒鼠强浓度110.8g/g尸检样品及鼠药中未检出氟乙酰胺氟乙酸钠及其它当地常用农药(如：甲胺磷呋喃丹乐果等)

动物毒性试验

用当地使用的灭鼠剂，经检测为毒鼠强

动物的反应

LD50：96g/kg

现场干预

加强农药生产流通和使用的管理当地政府根据有关法规关闭了所有鼠药非法生产厂家，收剿了所有禁用鼠药；市场上流通的鼠药全部没收；农户家保存的鼠药上缴

加强了农药使用及安全教育，宣传禁用鼠药的危害

对曾有此类患者出现的家庭，停止食用所有家中现存食物(包括粮食蔬菜调味品零食等)

不食用不明原因死亡的牲畜

治疗

对发病24小时以内的病人均要给予催吐洗胃导泄

止痉：及时应用苯巴比妥钠安定等控制抽搐；对难以控制的抽搐可试用其它止痉疗法

应用脱水剂控制脑水肿

注意保持水电解质平衡

防止呼吸循环衰竭

现场干预效果

5月下旬采取了以上控制措施，5月25日至7月底未出现新发病例及患者发作，疫情蔓延的势态得到了初步控制

结论毒鼠强中毒

1.四个现场患者发病情况及临床特点与文献报导的毒鼠强中毒相吻合

2.现场调查显示此疫情为化学物质中毒可能性大

3.当地农户所能接触到的化学物质主要为农药，接触其它有毒化学物质的机会极小

4.发病情况与杀虫剂使用季节不附；而与灭鼠药的使用情况有一定的一致性，当地678月为雨季，鼠药使用较少，分析显示在此期间发病及患者发作明显减少；1994年广西遭受水灾，各疫点当年降水量较常年增加2~3倍，当年无新法病例及患者发作

5.广西鼠药使用较为普遍，仅平南县就有6家鼠药生产厂家，市场调查显示鼠药管理混乱，销售的鼠药未标名化学名称未注明使用方法；农户缺乏鼠药安全使用常识，使用保存不当普遍存在

6.实验室分析显示尸检的胃内容物肝组织中含有高浓度的毒鼠强，市场采集的鼠药分析主要成份为毒鼠强

7. 经采取强有力的措施，截断了鼠药进入人体途径后，未出现新发病例及患者发作